Rak dojke – što treba znati?

Pojavnost raka dojke oscilira i više nego pet puta u različitim zemljama svijeta. Potomci migrantica, koje dolaze iz zemalja s niskom stopom raka dojke, stječu već nakon 3. generacije višestruko povišeni rizik za nastanak raka dojke koji odgovara novoj zemlji. Ovo nesumnjivo upućuje na utjecaj ekoloških čimbenika i stila življenja na etiologiju raka dojke.

Udio genetskog opterećenja, kao i točan udio ekoloških čimbenika je u većini slučajeva raka dojke veoma teško ustanoviti. Sigurni genetski, odnosno reprodukcijski rizični čimbenici su nasljedna mutacija tumorskog supresorskog gena BRCA1 i BRCA2 (oko 5% svih pacijentica s karcinomom dojke), srodnici prvog reda s rakom dojke osobito prije 40. godine života, starost prilikom prve menstruacije kao i u vrijeme nastupanja menopauze, ukupno trajanje reprodukcijskog perioda, starost kod prve i broj iznešenih trudnoća, kao i pretilost u postmenopauzi. Najsigurniji rizični čimbenik kod sporadičnog raka dojke je duljina izloženosti endogenim estrogenima tijekom života, odnosno prosječna razina estrogena i broj menstruacijskih ciklusa tijekom života. Ekološki čimbenici moduliraju rizik nastanka raka dojke širom svijeta za 5 do 10 puta.

U razmatranja nastanka sporadičnih (ne-nasljednih) formi raka dojke, koje čine 90 – 95% svih slučajeva oboljenja značajnu ulogu igraju:

visok unos kalorija (šećeri, masti, proteini) tijekom dijetinjstva uz nizak utrošak energije, što vodi ubrzanom rastu, pretilosti tijekom djetinjstva i adolescencije, i ranoj pojavi prve menstruacije;
uporaba alkohola;
nizak sadržaj povrća i biljnih vlakana u prehrani;
izloženost jonizirajućem zračenju prije 40. godine života;
pušenje prije 16. godine starosti i
najznačajniji biološki čimbenik u nastanku raka dojke je sigurno trajanje izloženosti endogenim i egzogenim estrogenima tijekom života.

Kao mogući protektivni čimbenici diskutiraju se vitamin C i A, karotenoidi, povrće kao što je zelje i kupus, te biljne namirnice bogate vlaknima, kao i nezasićene masne kiseline iz maslinovog ulja.

Najznačniji ekološki čimbenik, koji utječe na nastanak raka dojke – kako protektivnog, tako i visoko rizičnog karaktera je prehrana. Pri tome bitnu ulogu igraju ukupan energetski unos, tjelesna aktivnost, dodatak antioksidativnih tvari, kao i fitoestrogena prehrani. Poznato je kako je učestalost raka dojke najmanja u kulturama s vegetarijanskom prehranom, odnosno učestalost raka dojke je najniža u društvima u kojima prehrana sadrži manje masti, posebice životinjskih masti i više povrća, voća, žitarica i mahunarki. I s druge strane, prehrana bogata mastima u industrijskim društvima gdje je visoka učestalost raka dojke gotovo redovito uključuje velike količine nezasićenih i djelomično hidrogeniziranih masti, a one se obično povezuju s istodobno velikom uporabom rafiniranih ugljikohidrata i nedovoljnim unosom antioksidansa, te svježeg voća i povrća.

Vrlo zanimljiv pristup kineske medicine prema raku dojke otkriva kako se u Kini rak dojke smatra bolešću čiji je uzrok melankolija. Osjećaj težine u grudima onemogućava dobru cirkulaciju i povećava količinu “sluzi”, što navodi na dva zaključka. Potrebno je poboljšati cirkulaciju u grudima, te smanjiti količinu “sluzi”, čime će se povećati izgledi za sprječavanje nastanka raka. Najlakši način da se ovo postigne je izbjegavati hranu kao što je sir, čokolada, pržena hrana i mlijeko. U kineskoj prehrani nema mliječnih proizvoda, u njihovoj prehrani prevladavaju žitarice i zeleno povrće.

U sprječavanju nastanka raka dojke, kao i u sprječavanja nastanka recidiva nakon operacije ili zračenja zbog raka dojke, prehrana može pomoći na više načina. Osnovni tip prehrane koja se ovdje preporučuje je vegetarijanska prehrana, s malim sadržajem masti. To je prehrana koja se sastoji od sirovih namirnica, kao što su povrće, voće, žitarice, orašasti plodovi i sjemenke. Neke namirnice su osobito ljekovite u odnosu na rak dojke. Ovdje spadaju:

Soja, proizvodi od soje i lima grah: Izoflavoni i fitoestrogeni sadržani u ovim namirnicama štite od raka dojke. Niska učestalost raka dojke u Japanu većinom se pripisuje značajnim količinama soje u svakodnevnoj prehrani.
Lan: Laneno sjeme je bogato omega – 3 masnim kiselinama, koje posjeduju zaštitno djelovanje u nastanku raka dojke.
Riba: Losos, tuna, sardina, skuša i haringa sadrže obilje omega – 3 masnih kiselina.
Kupusnjače: Povrće kao što je kupus, kelj, kelj pupčar, cvjetača, brokoli i prokulice sadrže značajne količine indol-3-karbinola. Mogući mehanizam djelovanja ovih namirnica je promjena metabolizma estrogena, pri čemu raste produkcija 2-OH estradiola u odnosu na 4-OH i 16-alfa-OH-estradiol.

Ljutu, začinjenu hranu, masnu hranu te stimulativna sredstva kao što su kava, crni čaj, droge i alkohol treba izbjegavati. Alkohol je dobro potvrđen rizik u nastanku raka dojke. Eksperimentalno pojačava staničnu proliferaciju, kao i broj estrogenskih receptora (ER alpha) u tumorskim stanicama, pa je pretpostavljeni mehanizam djelovanja porast razine endogenih estrogena. Alkohol povisuje rizik nastanka raka dojke osobito u kombinaciji s hormonskom estrogenskom terapijom, pri čemu glavnu ulogu igra značajno povišenje razine estrogena.

Prehrana s visokim udjelom masti, osobito zasićenih masti povećava stvaranje slobodnih radikala. Ovo povećano stvaranje slobodnih radikala oštećuju stanice, a te stanice u pokušaju samoobnavljanja mogu maligno alterirati. Osobito štetna kombinacija je masna prehrana uz alkohol i pušenje. Za razliku od prehrane bogate zasićenim mastima, mediteranska dijeta označava prehranu bogatu nezasićenim masnim kiselinama iz maslinovog ulja u kombinaciji s povrćem i voćem, i usprkos povišenom unosu masti povezana je s niskim rizikom nastanka raka dojke. Tako rizik nastanka raka dojke opada za nekih 2% kod supstitucije zasićenih masnih kiselina s mono-nezasićenim masnim kiselinama, i čak 13% kod zamjene zasićenih masnih kiselina s poli-nezasićenim masnim kiselinama.

Povećani unos namirnica bogatih vlaknima s udjelom od najmanje 20 g/dan, snižava rizik nastanka raka dojke. Pretpostavljeni mehanizam djelovanja je smanjenje crijevne reapsorpcije estrogena (enterohepatička recirkulacija estrogena) putem biljnih vlakana. Pri tome, sve vrste namirnica bogatih vlaknima nemaju jednak zaštitni učinak. Zeleno povrće kao i žitarice imaju najjači zaštitni efekat, dok je korjenasto povrće prije povezano s čak lagano povišenim rizikom za nastanak raka dojke. Namirnice koje se preporučuju su: pšenične klice, ražev kruh, zobene pahuljice, bijeli grah.

Kako slobodni radikali potiču stvaranje raka, te njegovu ponovnu pojavu, antioksidansi u prehrani mogu izravno utjecti na usporavanje stvaranja slobodnih radikala. Postoje različiti protokoli uzimanja antioksidativnih vitamina u cilju zaštite tkiva dojke od štetnih učinaka slobodnih radikala. Većina ovih preporuka sadrže slijedeće elemente:

vitamin A (5.000 do 50.000 IU)
beta karoten (do 100 mg)
vitamin B1 (400 mg)
vitamin B6 (500 mg)
folna kiselina (3,2 mg)
vitamin C (do 5 g)
koenzim Q10 (270 mg)
laneno ulje (1 žličica)
melatonin (do 10 mcg)
piknogenol (150 mg)
sok aloe vera (oko 3 dl).

Ključnu ulogu u sprječavanju štetnih učinaka slobodnih radikala imaju elementi u tragovima. Naše tijelo sadrži neke antioksidirajuće proteine kao što je superoksid dismutaza koja neutralizira slobodne radikale nastale oksidacijom . Ipak kako bi ovaj enzim ostvario svoj antioksidacijski učinak, neophodni su cink, bakar i mangan. Nedostatak bilo kojeg od njih stvara uvjete za nedovoljno antioksidacijsko djelovanje, a posljedica je povećana sklonost prema raku dojke. Ostali mikroelementi u tragovima značajni u sprječavanju nastanka raka dojke, a koji se mogu uzimati i dodatno su selen, krom i molibden.

TNM – klasifikacija je podjela koju je predložila Međunarodna unija za borbu protiv raka (UICC – International Union Against Cancer), pri čemu T označava lokalizaciju i opsežnost primarnog tumora, N regionalne limfne čvorove, M znači metastaze izvan regionalnog predjela.

TNM
Promjene na dojki

Tis
Ca in situ.

T1
Rak dojke 0,5 cm – 1 cm.

T1c
Rak dojke > 1 cm – 2 cm.

T2
Rak dojke > 2 cm – 5 cm.

T3
Rak dojke > 5 cm.

T4
Prisustvo plućnih metastaza s ili bez sigurnog prisustva tumora u genitalnom području.

T4a
Rak dojke koji se širi na stijenku toraksa.

T4b
Rak dojke koji zahvaća kožu: edem kože/ulceracije/satelistiski čvorići na koži.

T4c
T4a + T4b

T4d
Karcinom dojke s upalnim promjenama.

N1
Povećani, pokretni aksilarni limfni čvorovi.

pN1
postoperativni nalaz: povećani pokretni aksilarni limfni čvorovi.

pN1a
postoperativni nalaz: mikrometastaze 0,2 – < 2 cm; ili >/= 4 limfna čvora >0,2 – < 2cm; ili zahvaćena kapsula limfnih čvorova < 2 cm ili limfni čvorovi >/= 2 cm.

N2
Fiksirani aksilarni limfni čvorovi

pN2
Postoperativni nalaz: fiksirani aksilarni limfni čvorovi

N3
Zahvaćeni limfni čvorovi duž a.mammaria int.

pN3
Postoperativni nalaz: zahvaćeni limfni čvorovi duž a. mammaria int.

M
Udaljene metastaze.

Liječenje raka dojke

Ekološki čimbenici i prehrana | Mastopatija | Mamografija i ultrazvuk dojki
Stadiji raka dojke | Liječenje raka dojke
U liječenju raka dojke na prvom mjestu stoji operativni zahvat, pri čemu opsežnost zahvata ovisi o veličini i proširenosti tumora, infiltraciji kože, pokretljivosti tumora prema prsnim mišićima kao i odnosu između veličine tumora i veličine dojke. Iako je preko 90% pacijentica u trenutku postavljanja dijagnoze u operabilnom stadiju, tek u vrlo ranim stadijima – Tis i T1 N0 M0 je operativni zahvat kurativnog karaktera. U izboru operativne tehnike polazna točka je činjenica da je rak dojke u kliničkom stadiju već generalizirano (diseminirano) oboljenje, a stupanj zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova predstavlja indikator diseminiranosti. Lokalni karcinomatozni rast u dubinu tkiva dojke i zahvaćenost velikog prsnog mišića, kao i bradavice dojke se u poređenju s zahvaćtanjem limfnih čvorova dešava daleko sporije, odnosno kasnije. Otuda trend ograničenja radikalnosti operativnog zahvata kod raka dojke i uvođenje tehnika poštednih operacija. Na ovaj način smanjenjem radikalnosti zahvata i individualizacijom terapije s istim terapeutskim efektom postižu se izuzetno dobri kozmetički rezultati koji smanjuju psihički šok vezan uz dijagnozu raka dojke.

Poštedne operacije raka dojke obuhvaćaju zahvate koji se označavaju s tumorektomija (lumpektomija), segmentektomija (Wide Excision), kvadrantektomija (Wedge Excision) i subkutana mastektomija. Kod svih operativnih zahvata poštednog karaktera obvezatna je limfadenektomija – uklanjanje limfnih čvorova iz odgovarajuće pazušne jame. U novije vrijeme se s vrlo dobrim rezultatima primjenjuje tehnika odstranjenja “sentinel node” – prvog limfnog čvora koji prima kontrastno sredstvo ubrizgano u ležište tumora. U slučaju negativnog nalaza, odnosno odsustva metastaza u “sentinel node”, operativni zahvat se s ovim završava, i obrnuto, kod metastatske zahvaćenosti “sentinel node” otklanjanju se i ostali limfni čvorovi aksile. Poštedni operativni zahvati su metoda izbora u liječenju prekanceroza (DCIS i CLIS). Ovisno o izboru metode, kao i vrsti preinvazivnog raka dojke ovisiće dodatni (adjuvantni) postupci. Ukoliko postoperativni histološki nalaz pokazuje invazivnu formu raka dojke liječenje se obvezatno nastavlja zračenjem – adjuvantna radioterapija. Pri tome se kod negativnih limfnih čvorova i T1-2 zrači ležište tumora: dojka i stijenka prsnog koša; a ukoliko su limfni čvorovi pozitivni neophodno je ozračiti i regionalne limfne putove. Kod medijalne lokalizacije tumora ozračuju se parasternalni limfni putovi, a kod nedovoljne radikalnosti zahvata dodatno se ozračuje aksila (pazušna jama).

Kod uznapredovalih stadija raka dojke, nepovoljne lokalizacije ili nesrazmjere između veličine tumora i veličine dojke, pristupa se radikalnoj operaciji – radikalna mastektomija. I ovdje se prema stupnju radikalnosti razlikuje nekoliko zahvata. Najčešće korišteni zahvat i standardna operacija uznapredovalog raka dojke je ograničena radikalna mastektomija s aksilarnom limfonodektomijom. Kod ove operacije odstranjuje se dojka u cijelosti kao i površinski slojevi pektoralne fascije uz limfne čvorove pripadajuće aksile. Modificirana radikalna mastektomija Patey podrazumijeva odstranjenje dojke u cijelosti s odstranjenjem malog prsnog mišića i aksilarnih limfnih čvorova. Kod klasične radikalne mastektomije Rotter-Halsted uz dojku, mali prsni mišić i aksilarnu limfonodektomiju, odstranjuje se i veliki prsni mišić. Ukoliko se radi o radikalnoj mastektomiji i stadijima T1-2 nije potrebno daljnje liječenje, dok se u stadijima T3-4 primjenjuje adjuvantno zračenje (dojka, prsni koš). Kod zahvaćenosti limfnih čvorova dodatno se ozračuju i limfni putovi.

Radijacijska terapija raka dojke – zračenje, služi lokoregionalnom saniranju i uvijek je adjuvantnog ili neoadjuvantnog karaktera. I dok je zračenje obligatni dio svih poštednih operativnih postupaka u liječenju raka dojke, nakon radikalnih operativnih zahvata primjenjuje se samo kod uznapredovalih slučajeva: T3-4, odnosno ako su zahvaćeni limfni putovi. Standardna doza koja se primjenjuje iznosi 40 – 50 Gy, primjenjuje se frakcionirano, po pravilu 5×2 Gy tjedno. Terapija zračenjem snižava rizik javljanja recidiva kod poštednih operativnih zahvata s 40% na 5 – 10 %, odnosno kod radikalnih operacija s 15% na 5%. S radijacijskom terapijom započinje se po zarastanju kirurške rane, najčešće 2 – 4 tjedna nakon operacije. Neoadjuvantno zračenje primjenjuje se u vidu preoperativnog zračenja kod inoperabilnih slučajeva, kako bi se veličina tumora smanjila i omogućio kirurški zahvat.

Kemoterapija posjeduje visoku vrijednost u okviru medikamentoznog liječenja raka dojke. Najčešće primjenjivane sheme su CMF shema (ciklofosfamid, metotrexat, fluorouracil) kada se primjenjuje 6 ciklusa kemoterapije svaka 4 tjedna i AC shema (adriamicin, ciclofosfamid) u vidu 4 ciklusa kemoterapije svaka 3 tjedna. Koncept sistemne adjuvantne kemoterapije zasniva se na saznanjima da je uspjeh liječenja raka dojke ovisan ne samo o izvrsnim rezultatima lokalnih metoda liječenja (operacija i zračenje), nego i o ranom sprječavanju diseminacije bolesti. Postoperativnom polikemoterapijom uništavaju se prije svega okultne mikrometastaze. Znanstvene studije ukazuju da je adjuvantna kemoterapija osobito učinkovita kod premenopauzalnih pacijentica s rakom dojke, neovisno o receptorskom statusu, te kod postmenopauzalnih pacijentica s negativnim receptorima.

Rak dojke spada u hormonski ovisne tumore, te osobito mjesto u liječenju uznapredovalih formi, recidiva i metastaza nalazi endokrina terapija. Indikacije za endokrinu terapiju izvode se iz prisustva estrogenskih i progesteronskih receptora u tumorskom tkivu. Oko 60 – 70% slučajeva raka dojke sadrže estrogenske receptore u srednjoj ili velikoj mjeri i stoga reagiraju na endokrinu – antiestrogensku terapiju. Razlikuju se ablativna i aditivna hormonska terapija. Ablativna endokrina terapija podrazumijeva odstranjenje jajnike (ovarektomija) u premenopauzi. Sličan učinak ima terapija s GnRH analozima (Zoladex, Enantone) – kemijska ovarektomija. Aditivna hormonska terapija podrazumijeva primjenu odgovarajućih hormonskih lijekova: antiestrogenskih hormona (tamoxifen), gestagena ili inhibitora aromataze (kemijska adrenalektomija). Antiestrogenska terapija (tamoxifen) se primjenjuje kod svih pacijentica u starijoj životoj dobi (senij), kao i kod receptor pozitivnih pacijentica u postmenopauzi. Najnoviji znanstveni radovi ukazuju na prednost inhibitora aromataze (letrozol) nad tamoksifenom.

Prognoza raka dojke ovisi o veličini primarnog tumora, histološkom tipu (grading), potencijalu rasta i limfogenom metastaziranju. Low-risk pacijentice imaju povoljnu prognozu: u ovim slučajevima se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem receptora. Ukoliko je karcinom morfološki nediferenciran, prisutno limfogeno širenje (lymphangiosis carcinomatosa), a sadržaj receptora veoma nizak ili negativan, radi se o high-risk pacijenticama. Za razliku od ostalih genitalnih karcinoma, obzirom na veoma spori rast raka dojke, čak 20-35% pacijentica s neliječenim rakom dojke preživljava 5 godina i 3 – 5% pacijentica čak 10 godina. Najvažniji kriterij u prognozi raka dojke je zahvaćenost limfnih čvorova. Ukoliko su limfni čvorovi negativni, 80% pacijentica preživljava 5 godina i 65% pacijentica 10 godina. Prognoza raka dojke se pogoršava s brojem limfnih čvorova zahvaćenih metastazama, pri čemu se kao kritična granica uzima 3 – 5 pozitivnih čvorova.

Tekst preuzet sa: http://www.poliklinikazdravlje.com/index.php/prehana/2175-prehrana–rak-dojke-i-prehrana-

Tretmani bioenergijom su jako dobri i u predoperativnom, a osobito u postoperativnom periodu. Bioenergija pomaže u lakšem podnošenju kemoterapije i poboljšanju krvne slike.

Franjo Lenac